[서식 3]		전기자율차 부품 반출/반입 확인서

「미래차 전자제어부품 산업 고도화 기반구축」 전기자율차 부품 반출/반입 확인서
임대 신청 기업
기업정보	기 업 명				대 표 자
	대표전화				사업자등록번호
	주 소
	업 종				주생산품
신 청 인	부 서		직 위				성 명
	E-mail		사내전화				휴대전화
	신청차량
임대 신청 부품
임대부품 목록	부품명				활용계획
	[차량 모델명] 부품명
임대기간 ※ 최대 3개월	2026년 00월 00일 ~ 2026년 00월 00일
(준수사항) 1. 임대한 부품은 임대기간 만료일까지 기술원으로 반납하여야 하며, 임대기간을 연장하고자 하는 경우 기술원의 사전 승인을 득한다. 2. 임대한 부품은 활용 계획에 적합하게 사용하며, 활용 후 원상복구하여 반납한다. 3. 임대한 부품은 제3자에게 대여 또는 양도하지 않으며 손ㆍ망실 시에는 현물 또는 적정평가액 등으로 변상한다.
(재)경북IT융합산업기술원이 보유한 상기 차량 부품 임대를 위해 위 준수사항을 이행할 것을 확인합니다.
붙임1. 반출부품 사진대지 1부. 붙임2. 기업(신용)정보 수집·이용·제공 동의서 1부. 붙임3. 사업자등록증 1부. 끝.
(재)경북IT융합산업기술원
반출 확인				반입 확인
반출일	2026년 00월 00일			반입일		2026년 월 일
인계자	GITC 미래차연구본부			인계자		기 업 명
	홍 길 동 (서명)					(서명)
인수자	기 업 명			인수자		GITC 미래차연구본부
	홍 길 동 (서명)					(서명)

붙임1. 반출부품 사진대지

순번	부품 목록
1	부품명
	사진1		사진2
2	부품명
	사진1		사진2

순번	부품 목록
3	부품명
	사진1		사진2
4	부품명
	사진1		사진2

붙임2. 기업(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

중소기업빅테이터플랫폼

기업(신용)정보 수집·이용·제공 동의서

❶ 수집·이용에 관한 사항

수집·이용목적	□ 중소기업시책에 참여하는 기업의 지원효과 분석
	□ 중소기업 지원사업의 효율화(만족도 조사)
수집·이용항목	□ 중소기업기본법 제20조의2에 따른 기업 소재지, 업종, 매출액, 납입자본금, 자산총액, 부채총액, 영업이익, 당기순이익, 개업일·휴업일·폐업일, 전자계산서 발급액, 전자지급 거래액, 일반연구ˑ인력개발비, 현금영수증 결제금액, 신용카드 결제금액, 신고한 수출 물품의 품명, 품목 번호, 총 신고가격, 목적지, 신고일
	□ 중소기업 지원사업에 대한 만족도 조사 목적의 지원이력 정보(전화번호, 이메일 등)
수집·이용기관	· 중소벤처기업부
수집·이용기간	· 중소기업 지원사업 참여 기준 이전 3개년부터 사업 참여 이후 5년까지

❷ 기업(신용)정보의 파기

파기대상 정보	· 국세청 및 관세청 과세정보 · 개인을 식별할 수 있는 전화번호, 이메일 등
파기절차 및 방법	· 파기 계획을 수립하여, 수집 및 이용기간 경과 시 30일 이내 지체 없이 파기 · 복원이 불가능한 방법으로 영구 삭제

본인은 위 목적으로 동의서에 적시된 정보 및 기관에 한해 기업정보를 수집‧이용‧제공하는 것에 동의합니다.

※ 본 동의서 징구는 민법 제114조의 행정행위의 대리권 행사방식의 현명주의를 적용하여, 중소기업 지원사업의 효율적 운영을 위해 본 사업의 소관부처 및 수행기관이 대신하여 받는 것임을 알려 드립니다.

※ 귀하는 기업정보 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 동의를 거부할 경우 지원사업 맞춤형 서비스 이용에 제한을 받을 수 있습니다.

20    년   월   일

기업명      ㅇㅇㅇ

대표자      ㅇㅇㅇ  (인)