[서식 2]		시험평가 지원 신청서 및 사업계획서

「미래차 전자제어부품 산업 고도화 기반구축」 시험평가 지원 지원신청서
지원 분야		시험평가 지원						신청 금액(천원)			천원 단위
신청기업 기본정보	기업명						대표자 성명
	주소			(우□□□□□ )
	사업자등록번호						법인등록번호
	설립일						기업형태			법인			개인
	업태/업종명						KSIC 코드
	주생산품
	기업부설연구소 (KOITA 인정서 받은 경우)			연구소	전담부서				없음	설립일		YY.MM.DD.
과제 책임자	성명 / 부서 및 직위						전화
	휴대전화						E-mail
신청기업 주요현황	연도			2022년			2023년			2024년
	매출액(내수+수출)			백만원			백만원			백만원
	수출		수출액	백만원			백만원			백만원
			주요품목
			주요수출국
	종업원수			명			명			명
상기 내용과 같이 해당 사업의 수혜기업으로 신청합니다. 아울러, 수혜기업 선정 과정에서 지원 중복성 및 적정성 검토 등을 위한 기업정보 및 개인정보 활용에 동의합니다. 2025년 월 일
						신청기업 : 신 청 자 : (인)
경북IT융합산업기술원 귀하

시험평가 지원 사업계획서

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제 품 명

대상 제품명 또는 기술명 기재

제품 사진

(사진 1)

(사진 2)

제품 주요

용도 및 사용

○

-

지원

필요성

○

-

신청내용

○

-

기대효과 및

활용계획

○ 지원후 예상되는 기대효과

-

구분	기술지원 前	기술지원 後	증 감
□ 신규거래 창출	백만원/년	백만원/년	백만원/년
□ 대상제품의 국내 매출 증대	백만원/년	백만원/년	백만원/년
□ 대상제품의 해외 수출 증대	백만원/년	백만원/년	백만원/년
□ 신규 고용 창출	명/년	명/년	명/년

시 험 의 뢰 서 주소 : 경상북도 경산시 진량읍 공단9로12길 1 Tel : 053-245-5090 Fax : 053-289-4021
접수번호	GITC-25-R	접수일자		시험예정일
의뢰기관	기 관 명		대표자
주 소
담당부서		담당자
전 화		팩 스		전자메일
성적서	□ 발급	□ 미발급	발급예정일 : 20 . . .
□ 공인 □ 일반(사유 : )	□ 국문 □ 영문	□ 직접수령 □ 우편수령
성적서용도		신청인 : (서명) □ e-mail접수 □ FAX/전화접수
신 청 내 용
시료	명 칭		수 량
정 보
처 리	□ 폐기(보관 일) □ 반환(일자 : , 인수자 : (서명))
No	시험항목	시험표준	협의사항
1
2
3
4
추가 협의사항
상기와 같은 내용으로 시험을 의뢰합니다. (재)경북IT융합산업기술원장 귀하